施今墨治療風濕病經驗略論
風濕病是一種頑固的疾病，早期可使關節腫痛，漸致功能障礙，晚期則關節變形，僵硬，可致殘，目前國內外尚無特效療法。中醫藥治療此病有相對的優勢。北京“四大名醫”之一施今墨先生博覽群書，醫理透徹，又有６０余年臨床經驗，治療風濕病有獨到的經驗。本文對其經驗作一小結，作為筆者學習心得，也為風濕病的臨床治療提供理論和實踐指導。
１． 辨證分四型
施氏將痹證分為４種： ① 風濕熱證候（痛痹、著痹均有）；② 風濕寒證候（痛痹、著痹均有）；③ 氣血實證候（痛痹多，著痹少，邪氣實）；④ 氣血虛證候（著痹多，痛痹少，正氣虛）。
治則上他推崇張石頑所云：“行痹者行而不定，走注歷節疼痛之類，當散風為主，御寒利氣仍不可廢，更須參以補血之品，蓋治風先治血，血行風自滅也。痛痹者，寒氣凝結，陽氣不行，故痛有定處，痛風是也，當散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，更須參以補火之劑，非大辛大熱不能釋其凝寒之害也。著痹者，肢體重著不移，疼痛麻木是也。蓋氣虛則麻，血虛則木，治當利濕為主，祛風散寒亦不可缺，更須參以理脾補氣之劑。”對于熱痹，施氏宗《醫學統旨》所曰：“熱痹者，臟腑移熱復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故瘁痹火翕熻然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走上狀，唇口反裂，皮膚色變，宜升麻湯。以清血熱，祛風濕為治法。”
２． 施治用八法
施氏的立法分為八種： 逐寒、祛風、祛濕、清熱、通絡、活血、行氣、補虛。逐寒常用肉桂、附片、干姜、蜀椒、補骨脂、片姜黃、巴戟天、續斷；祛風常用羌活、獨活、防風、秦艽、芥穗、豨薟草、白花蛇等；祛濕常用蒼術、白術、云苓、苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮；清熱常用黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、梔子、石膏、知母、葛根、忍冬藤、丹皮、丹參、地骨皮、功勞葉；通絡常用蜈蚣、地龍、細辛、川芎、橘絡、絲瓜絡、桑枝、桂枝、威靈仙、伸筋草、新絳；活血常用桃仁、紅花、歸尾、玄胡、乳香、沒藥、蟲、血竭等；行氣常用陳皮、木香、香附、厚樸、枳殼等；補虛常用人參、黃芪、鹿茸、地黃、當歸、肉蓯蓉、狗脊、杜仲、菟絲子、何首烏、枸杞、山萸肉。
３． 用藥特點
行痹者施氏常用四物湯為主，加祛風之藥而治。痛痹者，寒重于風濕，當溫腎散寒為主，常仿安腎丸之意以桂枝附子湯加巴戟天、破故紙之類。著痹者，多見肢沉重，治以《金匱》防己黃芪湯為主方加味，并常用黑豆皮養血疏風，滋養強壯，用熱黃酒淋三次，可加強活血疏風之力，治足軟無力亦甚效。熱痹者，常用黑芥穗和紫草這一藥對，紫草涼血，黑芥穗引血中之熱由表而去，并通利血脈，止筋骨疼痛，病情嚴重者加用紫雪丹療效更速。因紫雪丹中有麝香，無處不到，止痛頗效，現代醫學診斷之結節性紅斑及急性風濕熱可參考使用?，F代醫學認為，急性風濕熱是一種與咽喉部Ａ群乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性炎性疾病。藥理學研究認為，芥穗煎劑有解熱、鎮痛、鎮靜、抗炎、抑制變態反應慢反應物質的釋放等功能，紫草素及乙酰紫草素有解熱、抗炎、抑制遲發性過敏反應的作用，麝香對關節腫脹有非常顯著的抑制作用，還有鎮痛、抗組胺作用，都對風濕熱的治療有一定作用。
４． 典型病例
例１ 艾某，男，２８歲。一年多來遍身酸楚，天氣變化，癥狀加重。歷經大連、沈陽等地多家醫院診療，診為風濕性關節炎。經常有疲勞感，體力日漸不支，飲食二便正常。苔薄白，六脈沉軟無力。工作生活地處陰寒，汗出當風，病邪乘虛而入，積蓄日久，治未及時，風寒之邪由表及里，邪入日深，耗傷氣血，六脈沉軟無力，為正氣不足之癥，正虛邪實。當以搜風逐寒，益氣活血治之。
處方： 川附片１５克，烏梢蛇３０克，杭白芍１０克，制全蝎４．５克，川桂枝１０克，酒地龍１０克，酒川芎４．５克，西紅花３克，酒當歸１２克，酒玄胡６克，生熟地黃各６克，石楠藤１２克，北細辛３克，炙草節１０克。
二診： 初服２劑無效，恐藥力不及，繼服２劑，周身如蟲蟻蠕動，疼痛有所減輕，遂又連服４劑，自覺全身較前清爽舒暢，但仍易感疲勞?；颊咛弁礈p輕，周身清爽，是風寒之邪已被驅動，仍感疲勞，乃正氣不足。擬加用益氣之藥，扶正驅邪，處方： 前方去紅花、元胡，加黨參１５克，黃芪３０克，姜黃１０克，附片加至３０克。
三診： 再服６劑，疼痛減輕甚多，精神轉旺，囑再服１０劑后，原方加兩倍改為丸藥再服。
本案患者年齡雖輕，但病程年余，數地就診無效，可見頗為復雜，但施氏僅診三次，用藥２０余劑，就收良效，實由于辨證準確，用藥精當。病人只有２８歲，但確系氣血俱虛，陽氣衰微，極宜重劑，以起沉痼，故用藥甚重，芪、附、烏蛇各３０克，黨參１５克，桂枝１０克，均已超過施氏常用劑量，充分體現了施氏辨證論治思想，“有是證，用是藥”。方藥雖多，但多而不亂，配伍巧妙，桂枝、白芍、二地、細辛協調氣血，通達營衛，動而不凝；附片、黃芪起陽助氣，上下兼顧，蛇、蝎、地龍，石楠藤，搜風通絡，歸、芎、紅花、元胡活血止痛，充分體現了扶正與祛邪的關系，及益氣通衛、養血活血的動靜結合，疏風而不燥血，溫散而不助火，化濕而不劫陰。
例２ 李某，女，１９歲，兩周前發熱、身痛，形似感冒，服成藥無效，旋即肘、膝、踝各關節灼痛日甚，四肢并見散在性硬結之紅斑。經某醫院診為風濕性關節炎。體溫升至３８℃不退，行動不便，大便燥，小便黃，唇干口燥，舌質紅降，無苔，脈沉滑而數。
證屬內熱郁久，感受風寒，邪停經絡。陰氣少，陽獨盛，氣血沸騰，溢為紅斑，是屬熱痹，當清熱、活血、祛風濕治之。
處方： 鮮生地、鮮茅根、嫩桑枝、桑寄生各１２克，忍冬花、忍冬藤、漢防己、丹皮、丹參各１０克，左秦艽、紫草根各６克，黑芥穗６克，紫地?。保悼?，甘草節４．５克，紫雪丹１０克（分二次隨藥送服），二劑。
二診： 熱少退，病稍減，前方加山梔６克，赤芍、赤茯苓各１０克，二劑。
三診： 大便通，體溫降至３７．２℃，痛大減，紅斑顏色漸退。原方去紫雪丹、忍冬藤、紫地丁，加當歸１０克，松節１０克，苡仁１２克。
施氏用藥，一般藥味較多，但多而不亂，配伍恰當；劑量一般也輕，一方面，藥味多可以彌補劑量輕之不足，另一方面，又有利于減輕藥物中某些成分對人體的毒害作用，在醫療事故多發的今天，這一點對我們很有啟迪意義。但我們又要認識到，施氏生活的時代是舊社會和建國初期，那時百姓貧窮，一般很少吃藥，故一旦吃藥只需輕劑量即可取效，這與當今醫保制度下人們“常吃藥、吃好藥”又有不同，后學者不可不辨。
（張仕玉）
施今墨論臨證——近代名老中醫經驗集