施今墨胃腸病證治心得
施今墨先生從事中醫臨床６０余年，醫理透徹，見解頗多，筆者深入學習其醫案，頗有感悟，并曾撰寫成《施今墨治療風濕病醫案略論》學習心得。近來在學習其治療胃腸病的經驗中深受啟發，尤其是他精當的辨證論治，完善的整體觀念，獨特的用藥特色，靈活而準確的加減變通方法，以及對炭類藥物的嫻熟運用，對當今臨床疑難胃腸病的治療很有應用價值。
１． 注重脾胃同調，內外兼顧
胃腸病具有發病易、收效速、根除難的特點。脾胃相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食，若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹或泄，不能飲食。飲食不節與不潔則胃病，胃病則精神少而生大熱，元氣虛而陰火乘，胃既病，則脾無所稟受，亦從而病。形體勞役、思慮過度則脾病，病脾則怠惰嗜臥，大便泄瀉，脾既病則胃不能獨行津液，亦從而病。故治胃腸病必脾胃同調。在治法上，施氏有十一法： 寒宜溫、虛宜補、熱宜清、腑實宜瀉、積滯宜消、腸滑宜澀、嘈雜宜和、嘔逆宜降、津枯宜生、下陷宜升、痛宜通。臨證依病情數法合用，遵“胃以下行為順”、“六腑以通為補”之旨，且滿足“脾喜燥惡濕”、“胃喜潤惡燥”的生理特點。
胃腸病往往與他臟相互影響和制約?！秲冉洝吩疲?ldquo;春脈不及令人胸痛引背，下則兩脅脹痛。”《金匱翼》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”肝胃不和一癥多由七情郁結于中，以致脾胃清陽不升，濁陰不降，發而為病。又如仲景云：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思則氣結，氣結則氣化不行；酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病于上。”久泄傷脾，脾為至陰屬土，故常伴見肝旺乘脾、命門火衰之證。消化性潰瘍除與本臟密切相關外，亦有因肝腎陰虛，脾腎陽虛，或肝郁氣滯而致者。故施氏在調理脾胃的同時，十分注意調理他臟。胃腸既病，仍需日進飲食，不得少息，且周圍環境、日常生活、人之情緒、睡眠等，無不影響到胃腸，故施氏在治療上不全賴藥物，而囑患者輔以適量運動，如太極拳、氣功，使氣血流暢。脾胃雖病已久，調養適當亦能痊愈。
２． 用藥獨具特色，長于加減變通
施氏用藥十分注意辨藥物氣味、陰陽、厚薄、升降、浮沉、補瀉、六氣、十二經，靈活運用五味配五臟，五行生克制化關系及虛則補其母，實則瀉其子等法則。若病重藥輕、病輕藥重、病深治淺、病淺治深，雖方藥無誤，仍難湊效，必須恰如其分，方能藥到病除。
（１） 辨證用藥，不拘成方。施氏既強調辨證的準確性，又強調用藥的靈活性，敢于據病情立新方新法，絕不湊癥以命證，執成方以治病，而要有是證，用是藥。不能以個人愛好、習慣成為溫補派、寒涼派，而要依病情該熱則熱，該寒則寒。一個處方常由三、四個小方化裁而來，溫、清、消、補以適當比例參于其中。如久病于胃，或郁而化熱，或漸變生寒，或寒熱相混，而呈脘痞、嘔吐、吞酸等癥，然總以脾胃升降失司為機轉。施氏深得潔古、東垣醫學大旨，宗中滿分消丸之意，加減化裁而治之?！夺t方集解》注中滿分消丸云：“此方乃合六君、四苓、二陣、瀉心、平胃而成一方者，但分量有多寡，則所治有主客之異矣。”可見臨床化裁依主治而變。施氏治療食道痙攣，認為此病多乃病者情志怫逆、氣郁積滯，或脾胃病久、正氣虧虛，致陰陽不和，氣機不順，三焦閉塞，咽噎不利，拒格飲食，上逆而嘔，往往用旋覆代赭湯、瓜蔞薤白散、丹參飲、半夏湯等方劑化裁以調氣、降逆、解郁為主。并根據經驗，加牛蒡子下氣、利咽、潤燥、快膈；加白芝麻（研末）３０克，可除噎潤燥通便，甚妙；便秘者加皂角子、晚蠶砂潤腸通便。津虧血少，或腎陰虧虛之便秘，常法一般養血滋陰，潤腸通便。施氏尚有調理氣機之應用，因為便秘之形成前后不論虛實，皆是氣機失常，故皆須調氣降逆，常以旋覆代赭湯、瓜蔞薤白半夏湯，枳術丸理氣降逆，再加滋陰潤腸之品。在治療肝胃不和之胃炎時，施氏除在方中采用柴胡疏肝湯之意外，還參以丹參飲調和氣血，瓜蔞薤白半夏湯溝通陰陽，旋覆花、代赭石、沉香降逆順氣；以枳實、白術，黃連、吳萸兩組對藥和其寒熱虛實之本，且蘊通降涵義；用膽草、黃連“苦味健胃”，干姜、白術健脾溫中，亦所謂調和寒熱，與仲景瀉心湯、東垣分消丸內核相通。另外還常采擷芳香之花類藥，如代代花、玫瑰花、月季花、厚樸花、合歡花，既可芳香醒脾開胃，投脾胃之所好，又可令芳香飄逸，順木之條達，助肝脾胃之用而又不傷陰血。
（２） 藥味多，份量輕，配伍巧妙。施氏治療慢性胃腸病主張循序漸進，緩以圖功，反對峻補猛攻。其處方藥味多，劑量小，藥力緩，一般劑量３～１０克，苡仁、山藥用至３０克，多數處方藥味在１５味以上，一般水煎服，慢性病多用丸藥善后。丸藥常以荷葉煎水、和入山藥粉或六神曲粉打糊，納入藥粉為丸，或依以臟補臟之理，用豬肚熬汁和藥為丸，比較適合胃腸病的調理?！墩渲槟抑刚啤吩唬?ldquo;用藥之忌，在乎欲速，欲速則寒涼溫行散補瀉，未免過當，功未湊效，害已隨之，夫藥無次序，如兵無紀律，雖有勇將，適己勇而憤事。”可為例證。
他還善于雙藥合用，有表里并用，寒溫并用，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，有相須，有相制，如晚蠶砂、皂角子潤腸通便，青陳皮行氣，干姜良姜溫中散寒，黃連吳萸、黃連干姜、黃芩半夏，寒溫并用以和嘈雜，木瓜烏梅養胃陰，丹參檀香調血行氣，青娥丸治腰痛，二仙膠通督任，血余炭車前子止泄，等等。治療虛實夾雜的慢性疾病，如慢性痢疾，慢性結腸炎，慢性胃炎，若邪氣不清，則病必不除，故施氏在治療時將祛邪與扶正藥物巧妙配伍，使邪去而正亦旺，他首創了依藥物劑量和味數而確定的三清七補法，四清六補法，五清五補法，六清四補法，七清三補法，證之臨床，得心應手，沉年痼疾，每３～５劑藥即見效。
（３） 善用炭藥。血見黑則止，而施氏不僅在出血時運用炭類藥，在治療泄瀉時也常用炭藥，認為既可促進水分吸收，又可保護腸粘膜，如白術、蒼術、山楂、干姜、椿白皮、生熟地、青陳皮、石榴皮、條芩、仙鶴草等炒炭加減用之。清朝張路氏云：“下血雖曰大腸積熱，亦當分虛實，不可純用寒涼，必加辛散為主，久之不愈，宜理胃氣，兼升舉藥。”施氏治下血病常用升麻炭、葛根炭、芥穗炭，不僅體現了止血之意，還體現了下病取上之意。木耳炭、柿餅炭治諸腸出血也很有效，與阿膠同用效果更強。他還認為凡炭藥能中和胃酸，苦味藥能消酸，治療胃酸過多常用海浮石、烏賊骨、左金丸、枳實炭、內金炭、龍膽草、蒲公英等；在促進潰瘍面愈合方面，除喜用紫河車、生熟地、龜膠、阿膠外，還常用珍珠粉、血竭、制乳沒、蠶繭炭，滋養、止血、活血兼用。
３． 醫案舉隅
例１． 時某，男，５２歲。胃疼１０余年，時發時止，飲食失調或遇涼或饑餓則發，得食稍緩。平素喜熱飲，經某醫院檢查為消化性潰瘍，近因飲食不節而又發，噯氣、泛酸、嘔惡，嘈雜，熱敷減輕，乏力，便溏，苔薄白，脈沉細，診為胃陽久虛，寒阻中宮，胃失和降。宜溫中、散寒、理氣治之。
處方： 干姜炭、良姜各５克，制附子、野于術、米黨參各１０克，砂仁、蔻仁、炙草各３克，白檀香、姜厚樸各５克，代赭石（與旋覆花６克同布包）１２克，刀豆子１２克。
二診： 服５劑，胃未再疼，納食增，仍覺胃脘不適，大便１日１次。藥已對癥，力顯不足，原方加制附片至１０克，黨參至１２克，云苓１０克，去刀豆子，另用丁香、檀香各２克研末分２次沖服。數劑而愈。
例２． 桂某，男，４１歲?；剂〖玻材?，每便必脫肛，便溏夾有粘液膿樣物，時常出血，腹脹，納呆。苔黃垢，脈沉數。辨證立法： 積熱于腸，久痢未愈，清陽不升，濁陰不降，中氣日虛，脫肛癥現。宜除腸熱，升清降濁，后議補中升提治脫肛。
處方： 炒地揄、條芩炭、苦參、椿根炭、炒槐米各１０克，焦苡仁２０克，黃連、吳萸各５克，葛根炭１０克，青、陳皮炭、蒼、白術炭、厚樸各５克，炙草梢３克，血余炭（禹余糧１０克同布包）６克。
二診： 服４劑，大便１日１次，無膿樣稀便，脹消，納增，血止，痛輕。脫肛未效，補中益氣湯治之。補中益氣湯加杭白芍、炒地揄、炒槐米、椿根皮炭各１０克，焦苡仁２０克，黑芥穗、黃連、吳萸各３克，血余炭（禹余糧１０克同布包）１０克。三診： 服６劑，服藥期間只脫肛２次，痛大減，食大增，用丸藥鞏固，早服七寶妙靈丹１瓶，晚服補中益氣丸１０丸。
按： 脫肛的治療要用補中益氣湯，似成定法，但本案為痢疾引起脫肛，若初起便用補中益氣湯，則邪氣不能清，病不能除，故施氏先祛其邪，邪去后再補中，開始為七清三補，后為三清七補，可見治病當分輕重緩急，分層次治療。
（張仕玉）
施今墨論臨證——近代名老中醫經驗集